translated from Spanish: Alerta en México: bacterias sin control

A mediados de marzo de este año la noticia sobre un hombre británico infectado con lo que los médicos llamaron “supergonorrea” dio vuelta al mundo. La enfermedad de transmisión sexual, causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, no respondía por primera vez a los antibióticos tradicionales usados para combatir este padecimiento (una mezcla de las sustancias azitromicina y ceftriaxona). El asunto generó alarma en el Reino Unido y, unas semanas después, una alta funcionaria de los servicios de salud salió a tranquilizar a la población para informar que habían logrado salvar al paciente luego de varios intentos con otros medicamentos.
Pero el caso, han dicho varios expertos, representa solo la punta de un iceberg profundo que urge atender. Una amenaza a la salud pública en la que todos somos igualmente vulnerables: las “superbacterias” o bacterias resistentes a los antibióticos, un fenómeno que, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), reviste alta prioridad y emergencia para todas las naciones. Infecciones alguna vez tratables de forma relativamente sencilla hoy presentan cambios y complicaciones que prolongan las estancias hospitalarias, incrementan los costos médicos y aumentan la mortalidad. En 2014 la OMS dio a conocer un primer informe sobre resistencia bacteriana basado en datos de 114 países, que advirtió sobre diversos agentes infecciosos y destacó la resistencia a antibióticos (incluso a aquellos que se utilizan como último recurso) en siete bacterias responsables de infecciones comunes graves, como la septicemia, la diarrea, la neumonía, las infecciones urinarias y la gonorrea. La entidad señaló en esa ocasión que asistimos a una “era posantibióticos” en que lesiones menores que han sido curables durante decenios volverán a ser “potencialmente mortales” y mencionó, también, la obligación de cambiar la forma de producir, prescribir y utilizar estos medicamentos.
Las bacterias resistentes son aquellas que en un principio eran sensibles al efecto de un activo antibacteriano y ahora ya no lo son. Estos microorganismos se convirtieron en resistentes debido a alguna mutación en sus genes, o por haber adquirido esos genes de resistencia de otra bacteria. Aunque se trata de un proceso natural, el uso de antibióticos indiscriminado (tanto en humanos como en animales) ha acelerado este proceso. Y es que, cuando se usan este tipo de fármacos, las sustancias no solo actúan en las bacterias causantes del padecimiento a tratar, sino que afectan a otras presentes en el cuerpo que son también sensibles a ellos, lo que promueve una “selección” que a su vez permite que proliferen las bacterias resistentes. Esto aumenta el riesgo de que el paciente contraiga más infecciones resistentes en el futuro y, al mismo tiempo, se incrementa el riesgo también a escala poblacional, ya que las bacterias resistentes se transmiten entre personas o través de los alimentos o el agua.
Dada la emergencia mencionada por las conclusiones de aquel primer informe, la OMS puso en marcha, en octubre de 2015, el Sistema Mundial de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (GLASS, por sus siglas en inglés). Este enero se dieron a conocer los últimos datos disponibles que mostraron presencia generalizada de resistencia a los antibióticos en muestras de 500,000 personas de 22 países en las que se sospechaban infecciones bacterianas.
De acuerdo con el reporte, las bacterias resistentes más frecuentes eran Escherichia coli (que provoca infecciones de las vías urinarias), Klebsiella pneumoniae (un microbio intestinal causa importante de contagios nosocomiales), Streptococcus pneumoniae (que produce infecciones respiratorias), Salmonella spp (conocida por transmitirse a través de los alimentos) y Staphylococcus aureus (relacionado con infecciones de la piel y los tejidos blandos). La OMS calcula, por ejemplo, que las personas infectadas por esta última bacteria resistente a la meticilina (el antibiótico que se utilizaba habitualmente contra ella), tienen una probabilidad de morir 64 por ciento mayor que las infectadas por cepas no resistentes.
Alarma en hospitales mexicanos
“Sí estamos ante un escenario de ‘apocalipsis antibiótico’”, confirma el médico infectólogo Alejandro Macías, investigador del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt) y encargado del área de microbiología y enfermedades infecciosas del Departamento de Medicina y Nutrición de la Universidad de Guanajuato. “Y todos somos vulnerables, porque todos podemos tener infecciones comunes y corrientes que ya se han vuelto muy difíciles de tratar, o tener un accidente que nos haga visitar un hospital, estar en terapia intensiva o sufrir alguna complicación. Antes podíamos salir bien librados con un antibiótico, sin embargo, puede ser que ahora los médicos se vean imposibilitados de tratarnos porque en muchas ocasiones no hay opciones apropiadas.
“En la consulta externa ya no tenemos opciones de antibióticos de primera línea para infecciones habituales como las urinarias que antes se trataban con cualquiera de estos fármacos —agrega Macías, quien también se desempeñó como comisionado nacional para la Prevención y Control de la Influenza en 2009—. Ahora tenemos que usar antibióticos que son más caros, o más tóxicos, o que por ejemplo no se toman y se deben inyectar. A veces incluso hay que hospitalizar al paciente para poner el antibiótico por la vía intravenosa y esto tiene también implicación en los costos”.
Macías menciona que las bacterias resistentes mencionadas en el GLASS también son las más frecuentes en México. “Fuera de los hospitales, la Escherichia coli, el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pneumoniae, que causa neumonías y meningitis. Dentro de los hospitales, el Streptococcus pneumoniae también se ha convertido en más resistente. Otra bacteria que se ha vuelto ‘famosa’, la Pseudomona aeroginosa (un patógeno oportunista muy asociado con infecciones nosocomiales que puede causar epidemias), la Acinetobacter baumannii, microorganismo implicado en diversos tipos de infecciones, la mayoría de ellas nosocomiales, como septicemias, neumonías, del tracto urinario, meningitis. La Klebsiella pneumoniae y especialmente la Clostridium difficile están causando ahora infecciones muy serias en los hospitales de México.”
Esta última bacteria está asociada con el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, y puede causar desde enfermedades gastrointestinales hasta colitis seudomembranosa, una afección que pone en peligro la vida. “Se ha hecho muy resistente y el problema se está derramando en la comunidad —revela el especialista—. Produce esporas en el ambiente y enferma no solo a esa persona internada que toma el antibiótico, sino a otros pacientes que días después se hospitalicen en la misma área o incluso al personal del hospital, y esto está siendo también un problema por el uso inadecuado del antibiótico dentro de los hospitales”.
De acuerdo con datos publicados en la Revista de Gastroenterología de México, en 2016 en el país se encontró, por ejemplo, que la S. pneumoniae es resistente a la penicilina en 70 por ciento, la bacteria Shigella spp, que causa diarreas bacterianas, resiste a la ampicilina y al cotrimoxazol en 81 por ciento, y que más de 40 por ciento de las cepas de Pseudomona son resistentes a imipenem, ceftazidima y levofloxacina, medicamentos antes eficaces.
Los expertos e instituciones coinciden por unanimidad en que la crisis está íntimamente relacionada con el mal uso de los antibióticos y han dado un giro en las recomendaciones habituales y lanzado convocatorias urgentes. Pero crear nuevas medicinas para las bacterias resistentes es todo un desafío.
Moléculas esquivas
En septiembre del año pasado la OMS publicó otro informe para llamar la atención sobre la falta grave de nuevos antimicrobianos eficaces. En él se mencionan 51 posibles antibióticos y biofármacos en desarrollo clínico que podrían utilizarse para tratar infecciones originadas por los patógenos resistentes a los antibióticos más prioritarios, además de para las enfermedades diarreicas ocasionadas por la bacteria Clostridium difficile y para la tuberculosis farmacorresistente, que causa alrededor de 250,000 fallecimientos cada año. Sin embargo, la entidad clasificó como innovadoras y alternativas válidas al actual arsenal solo ocho de estas moléculas con potencial terapéutico en proceso. Además, destacó que muy pocas de ellas serán para administrarse por vía oral, pese a que ese tipo de fórmulas son esenciales para tratar a la población en general fuera de las instituciones de salud y en sitios de recursos escasos.
Por otra parte, la OMS y la Iniciativa Medicamentos para las Enfermedades Desatendidas (DNDi) establecieron la Alianza Mundial de Investigación y Desarrollo de Antibióticos (www.gardp.org), una entidad sin fines de lucro que pretende unir esfuerzos de la iniciativa privada y los organismos públicos y cuenta con fondos de Alemania, Luxemburgo, los Países Bajos, el Reino Unido, Sudáfrica, Suiza, Wellcome Trust y la Fundación Bill y Melinda Gates, entre otros. La Alianza tiene como objetivo desarrollar y proporcionar hasta cuatro nuevos tratamientos mediante la mejora de los antibióticos existentes y la aceleración de la entrada de nuevos antibióticos para 2023.
Pero, pese a la demanda y los apoyos, el desarrollo de nuevos antibióticos no incentiva lo suficiente a la industria farmacéutica, que prefiere invertir en medicinas para padecimientos crónicos que generarán más ganancias.
“Sí ha habido esfuerzos de varias compañías que están produciendo nuevos antibióticos, pero aquí y ahora el problema es grave y no tenemos suficientes y aquí y ahora no se ve que la industria farmacéutica vaya a resolver el problema —advierte Macías—. Para empezar, más que poner el énfasis en antibióticos nuevos (aunque que está bien hacerlo), lo que tenemos que hacer es evitar que los que nos quedan se sigan deteriorando, evitar que las bacterias desarrollen resistencia contra los pocos antibióticos que aún nos sirven. Con uno uso racional podríamos rescatar antibióticos que ya parecen perdidos. Existen países que con una mejor regulación y una mejor cultura de la población han mostrado que, si se deja de bombardear a las bacterias todos los días con antibióticos, estas se van volviendo paulatinamente sensibles otra vez.  Esto se ha visto, por ejemplo, en los Países Bajos donde han sido muy estrictos en el uso de estos fármacos”.
El ojo en los consultorios
Según cifras de la Cofepris, el consumo de antibióticos en México ascendía, en 2010, a 70.5 millones de cajas anuales. Las autoridades estimaban que 40 por ciento de ese número se debía al autodiagnóstico y la autoprescripción, y ese año se resolvió que estas medicinas solo se venderían bajo receta médica. Sin embargo, cuando se evaluó la medida regulatoria a 24 meses de su implementación (un trabajo conjunto de investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública [INSP] y las universidades de Utrecht en los Países Bajos y de Boston en Estados Unidos que se publicó en la revista PLOS), los científicos señalaron que el consumo se había reducido mucho menos de lo esperado: “Nuestro estudio del impacto de la regulación mostró una disminución de 12 por ciento del consumo de antibióticos, sobre todo de penicilinas, ampicilina y amoxicilina (usados previamente por automedicación) —explica a Newsweek México la doctora Anahí Dreser, del Centro de Investigación en Sistemas de Salud del Instituto Nacional de Salud Pública, una de las autoras de la investigación. No obstante, el uso de otros antibióticos, como fluorquinolonas, cefalosporinas y similares se mantuvo, pues usualmente son recetados por médicos. Este tipo de antibióticos nos preocupa más por su impacto en la resistencia”.
De acuerdo con la científica, el resultado de una norma similar en Chile en el año 1999 causó, por ejemplo, una baja del consumo de antibióticos de 36 por ciento. “La diferencia puede deberse a que el uso en México ya venía en decremento y a la apertura de consultorios adyacentes en farmacias (CAF). “Hemos documentado la sobreprescripción de antibióticos en estos sitios —asegura Dreser—. En un estudio en consultorios de farmacias CAF de Ciudad de México encontramos que la amoxicilina, la ceftriaxona y la ampicilina estuvieron en el top 10 de los medicamentos más frecuentemente prescritos a todos los pacientes. De acuerdo con el monitoreo, 80 por ciento de las personas que concurrieron para atenderse dolor de garganta recibieron recetas de antibióticos. Se prescribió ceftriaxona a 11.9 de estos pacientes, lo que llama la atención porque esta es una cefalosporina de tercera generación, que rara vez debería usarse en atención primaria. Su uso debería de ser para infecciones graves en los hospitales”.
El INSP ha observado que, pese a las intervenciones en las normas, la prescripción excesiva continúa siendo una práctica común en los servicios de primer nivel de atención debido a la falsa percepción de que recibir un antibiótico es signo de calidad del tratamiento ofrecido en la consulta médica y a que “para los médicos suele ser más sencillo prescribirlos que explicar al paciente por qué no los necesita”.
Otras razones se vinculan con la deficiencia en la formación, con la falta de pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico y con la influencia de la industria. La prescripción injustificada de antibióticos sucede con más frecuencia en las consultas por infecciones respiratorias agudas como bronquitis, faringitis y sinusitis, patologías en su mayoría causadas por virus y no por bacterias.
La OMS asegura, por su parte, que ya existe evidencia de que la prescripción de antimicrobianos por tiempo más corto es tan efectiva como la indicación de tratamientos más largos para algunas infecciones. La recomendación tiene sentido porque es más factible de ser completada, tiene menos efectos secundarios y es más económica, además de que se expone a las bacterias por un tiempo más reducido, por lo que disminuye la posibilidad de que los patógenos desarrollen resistencia.
Mientras tanto, y en conjunto con la estrategia internacional, México publicó este junio en el Diario Oficial de la Federación la Estrategia Nacional de Acción contra la Resistencia a los Antimicrobianos, que pretende propiciar un trabajo intersecretarial para el uso racional de antimicrobianos para la salud humana, animal y en los cultivos con la meta de disminuir la diseminación de la resistencia a los antimicrobianos en los diferentes sectores de salud pública, agricultura y medioambiente. La vigilancia en el ámbito animal es especialmente crucial puesto que, de acuerdo con la OMS, es en la crianza de animales para consumo humano que se utilizan entre el 75 y 80 por ciento de los antibióticos a escala mundial, como promotores de crecimiento o de forma preventiva. De acuerdo con la Sagarpa, en el país ya no se permiten los antibióticos con este objetivo y la legislación vigente indica que en los animales los antimicrobianos solo deben usarse con receta de un veterinario y en dosis terapéuticas.
Qué hacer contra la resistencia bacteriana
Nunca te automediques, toma antibióticos solo cuando te los prescriba un profesional sanitario certificado.
No insistas si te indican que no es necesario consumirlos. No necesitas un antibiótico para un resfriado común.
Tómalo exactamente con la frecuencia que te indique el médico (cada ocho horas, o cada diez, etcétera).
No uses antibióticos que le hayan sobrado a otros.
Lávate las manos con frecuencia.
Prepara los alimentos siempre en condiciones higiénicas (separa los crudos y los cocidos, cocínalos completamente, mantenlos a temperaturas seguras, usa agua limpia, filtrada o hervida y procura no consumir alimentos para cuya producción se hayan utilizado antibióticos promotores del crecimiento).
Evita el contacto con enfermos.
Adopta medidas de protección en las relaciones  sexuales.
Mantente al día con tus vacunas y las de tus hijos.
Fuente: OMS
Las bacterias más temidas
Para guiar y promover la investigación y desarrollo de los nuevos fármacos necesarios, la OMS publicó en 2017 una lista de los patógenos prioritarios resistentes a los antibióticos, en la que se incluyen las 12 familias de bacterias más peligrosas para la salud de las personas. Estas son:
—Con prioridad crítica, microorganismos que pueden provocar infecciones graves de la corriente sanguínea y neumonías (como Acinetobacter, Pseudomonas y varias enterobacteriáceas como Klebsiella, E. coli, Serratia, y Proteus). Son más letales en hospitales, residencias de ancianos y entre pacientes que precisan dispositivos como ventiladores o catéteres intravenosos.
—Con prioridad alta y media, bacterias de farmacorresistencia creciente que provocan enfermedades comunes como la gonorrea o intoxicaciones alimentarias por salmonela.
—El bacilo de la tuberculosis, cuya resistencia al tratamiento tradicional ha ido en aumento en los últimos años, no fue incluido en la lista porque es objeto de otros programas específicos.
La carrera por los antobióticos
—La Access to Medicine Foundation, una organización sin fines de lucro basada en los Países Bajos, publicó en el último World Economic Forum en Davos el índice Antimicrobial Resistance Benchmark que mide las compañías farmacéuticas que están abordando mejor el caso de las superbacterias resistentes. La lista menciona a GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, Mylan, una empresa de genéricos y Entasis, entre otras firmas biotecnólogicas.
—En México se calcula que 450,000 casos de infección relacionada con la atención sanitaria causan 32 muertes por cada 100,000 habitantes por año (OMS).
—Hasta 50 por ciento de todos los antibióticos prescritos no son necesarios o no son óptimamente eficaces según lo prescrito, de acuerdo con un estudio realizado por el Centro de Prevención y Control de Enfermedades en Estados Unidos.
—Hay en México 20,000 casos de tuberculosis y más de 2,000 muertes por esta enfermedad al año (Cenaprece).

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