Sobre la materia, la prensa nos informa que el texto aprobado en la Convención Constitucional (CC) indica que “toda persona tiene derecho a la salud y al bienestar integral, incluyendo su dimensión física y mental”. Y también que se establece la creación de un Sistema Nacional de Salud basado en la Atención Primaria de Salud, “de carácter universal, público e integrado”, que se regiría “por los principios de la equidad, solidaridad, interculturalidad, pertinencia territorial, desconcentración, eficacia, calidad, oportunidad, enfoque de género, progresividad y no discriminación”. Tal cosa representa una oferta irresistible para la comunidad, una oferta colmada de atributos loables.
El nuevo sistema público e integrado se financiaría a través de rentas generales de la nación y solo con el objeto de aportar solidariamente al financiamiento del sistema se podría establecer el cobro obligatorio de cotizaciones a empleadores y trabajadores, todo bajo la administración de un órgano público. Es decir, la franja financiera actual del 7% ya no estaría disponible para un sistema previsional privado de seguros de salud —las actuales Isapres—. Esto último era un componente ya anunciado en el programa de salud del Presidente Boric. El resultado es que las personas contribuirán con sus cotizaciones al sistema público integrado y lo usarán en la medida que les resulte apropiado o buscarán sustituir el modelo de servicios que tenían con sus Isapres recurriendo a la compra de seguros complementarios.
En lo referente al futuro de las Isapres o a la existencia de seguros privados voluntarios y complementarios, así como a la integración de los prestadores privados al sistema, según tengan o no afán de lucro, estos temas habrían vuelto a la Comisión de Derechos Fundamentales para una nueva revisión, según hemos sabido, no obstante lo de las Isapre nos parece materia ya resuelta cuando se alude al financiamiento del nuevo sistema de salud propuesto.
La cuestión de la integración de los prestadores privados, según propuso la CC, incluiría a las soluciones actuales de las Fuerzas Armadas y de Orden y a las mutualidades de empleadores que desde 1968 administran la Ley de Accidentes del Trabajo. En este último caso hay un componente asistencial de servicios de salud e incapacidad laboral transitoria —parte del sistema— y otro previsional, de indemnizaciones y pensiones por incapacidad permanente.
Se abre, entonces, un abarcativo menú de temas a tratar en materia de reforma sectorial y de seguridad social en materia de salud, cuya convergencia simultánea daría cabida a un esfuerzo de gran complejidad para su materialización (implementación). Una auténtico “tsunami” en el sector de la salud. Por lo tanto, tendría sentido ordenar los cambios previstos de manera tal que sea posible resolver progresivamente la insatisfacción de las personas (la comunidad) con el sistema actual, más allá de la oferta que así declarada representa un verdadero nirvana sanitario.
Para no sufrir grandes decepciones, quizás cabría hacerlo de la siguiente manera: primero, la reforma de la provisión pública de los servicios de salud, esto es la modalidad de atención institucional de Fonasa (MAI), materia en la que se puede avanzar hoy sin reforma constitucional pero con mucha voluntad política; en segundo lugar, la creación de un verdadero sistema de protección social del riesgo de enfermar, es decir un sistema de seguridad social que sea único y de acceso universal; y, en tercer lugar, la consolidación de un buen vínculo entre los aseguradores públicos (seguridad social) y privados (seguros complementarios) y los prestadores públicos y privados, con o sin afán de lucro, en beneficio de ampliar el acceso de la población a los servicios disponibles en Chile.
Aunque no ha de ser materia a redactar por la CC en esta vuelta (eso espero), permítaseme hilar un poco más fino en el significado concreto de estos tres momentos de las reformas del sector que hemos desplegado “en serie”, a modo de recomendación y a partir de una oferta que no podremos resistir.
En la modalidad MAI, la tierra árida de las listas de espera, un elemento clave es la gestión de las mismas –es decir, la priorización clínica, la gestión de pabellones y la gestión de consultorios de especialidad– y un segundo elemento es la anticipación a la aparición de los daños, es decir, la gestión en red, siempre preventiva, para modular demanda. En esta modalidad de atención radica el principal foco de insatisfacción de los ciudadanos que son los que adscriben y usan mayoritariamente la MAI, modalidad de atención cerrada de Fonasa, que fluye por la red pública de la Atención Primaria y de los Hospitales, única alternativa de la población indigente. Abordar este asunto representa un esfuerzo monumental nunca antes realizado en serio, pero indispensable dentro de la oferta que se hace y que puede ser abordado desde ya.
Luego, en la tierra de la segmentación social –por ingresos y por riesgos de enfermar–, el caso inédito en el mundo que celebra este año su cumpleaños número 40 en Chile y que tiene que ver con la creación de las Isapres en 1982, entidades que capturaron para su financiamiento el 7% de las remuneraciones más altas de los trabajadores y a las personas con menores riesgos de enfermar como beneficiarios, dejando a las de menores ingresos y mayores riesgos en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Este es el “pecado original” que el programa de salud del Presidente Boric se ha propuesto resolver. Ha sido durante años la imagen más rotunda de la inequidad del sistema, alojada como una gran injusticia en el inconsciente colectivo. Menudo problema, pues su corrección implica la transferencia del 7% desde las Isapres al nuevo sistema integrado de salud, si acaso los recursos del tesoro público no fueran suficientes. Hay quienes abogan por un financiamiento proveniente exclusivamente del tesoro público, como en el modelo inglés.
Las Isapres irían, entonces, al escenario de los seguros complementarios y sus beneficiarios actuales optarían entre atenderse bajo la protección de Fonasa —hacia donde cursarán obligatoriamente sus cotizaciones— o haciendo uso de los citados seguros complementarios, que habrán de financiar con pago de bolsillo. No cuesta mucho imaginar toda el agua que tendrá que pasar bajo el puente para que una cosa como esta llegue a suceder, lobbies mediante.
Y, por último, la materia más claramente incomprendida, que hace referencia al vínculo entre aseguradores y prestadores, públicos y privados, vínculo que en la actualidad existe pero que cabría precisar mejor —en la actualidad el sector privado vende al Fonasa muchas prestaciones o, dicho al revés, el Fonasa compra al sector privado muchos servicios para sus beneficiarios—. Establecer relaciones inteligentes y bien reguladas de compra y venta de servicios sería la manera de asegurar que el vínculo de los sectores público y privado se realizaría en beneficio de todos y controlando el gasto. Pero el afán de lucro perturba esta solución, pues tal cosa nunca ha sido bien vista por la izquierda sanitaria. Sin embargo, el sector privado prestador con afán de lucro existe en Chile desde tiempos muy pretéritos y su tamaño actual es muy relevante. Es, por lo demás, el sitio donde la profesión médica genera la parte más significativa de su renta. Tal cosa, ¿no parece legítima?
Se nos viene fuerte la cosa, pues materializar el derecho al comienzo declarado no será en absoluto trivial. Será muy complejo, requerirá de la concurrencia de toda la comunidad, de acuerdos amplios entre los interesados. Vamos a nadar de espaldas y durante mucho tiempo. Se trata de una revolución sanitaria que no será fácil de conducir a puerto, si es que en efecto allí residiera la satisfacción.
Por último, a consecuencia de todo lo anterior, nos surgen preguntas como: ¿el sistema GES –la reforma del Presidente Lagos– y la Ley Ricarte Soto –su secuela–, que garantizan efectivamente derechos, tenderían a desaparecer? ¿Cómo todos estos derechos aquí declarados estarán efectivamente garantizados?
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